Intakeformulier

IntakeformulierCynta2023-04-22T14:02:19+00:00

ALGEMENE GEGEVENS

Geslacht

ALGEMENE VRAGEN

Voelt u zich ziek?

Heeft u koorts?

Bent u in de afgelopen periode meer dan 5 kilo aangekomen?

Bent u in de afgelopen periode meer dan 5 kilo afgevallen?

Bent u moe?

Diagnoses

Medicijngebruik

Indien medicijngebruik, waarvoor?

Stress in kindertijd?

Stress later/nu?

INVULVRAGEN

Kruis aan wat op u van toepassing is

Vragen over uw pijnklachten

1. Waar heeft u pijn?

nek

lage rug

borstkas

polsen en handen/vingers

enkels en voeten/tenen

schouders

heupen/knieën

2a. Hoelang bestaat de pijn al?

een aantal weken

een aantal maanden

een aantal jaren

2b. Hoe is het verloop van de pijn?

constant aanwezig

wisselend

toenemend

afnemend

3a. De pijn wordt erger door:

belasting

koud en vochtig weer

spanningen

overig

3b. De pijn wordt minder door:

rust

warmte

ontspanning

Vragen over reumatische klachten

4a. Bent u 's morgens bij het opstaan stijf?

4b. Heeft u één of meer erg dikke, warme en/of rode gewrichten (gehad)?

4c. Heeft u rematoïde artritis / artritis psoriatica / Bechterew / SLE / psoriasis / artrose?

4d. Heeft u familie die rematoïde artritis / artritis psoriatica / Bechterew / SLE / psoriasis / artrose heeft?

4e. Is er een andere familiare aanleg? Zo ja, welke?

Vragen over eerdere behandelingen

5a. Heeft u pijnstillers of ontstekingsremmers gebruikt? Zo ja, heeft dit de klachten verminderd?

5b. Heeft u fysiotherapie gehad? Zo ja, heeft dit de klachten verminderd?

5c. Heeft u alternatieve behandelingen gehad (zoals homeopathie, of acupunctuur)? Zo ja, heeft dit de klachten verminderd?

5d. Wat zijn uw eerdere behandelingen?

Vragen over uw dagelijkse bezigheden

6a. Wordt u in uw dagelijkse bezigheden beperkt door uw klachten?

6b. Wat zijn uw dagelijkse bezigheden of werkzaamheden en hoeveel uur per dag of week voert u die uit?

6c. Heeft u hobby's of beoefent u een sport?

6d. Heeft u klachten die niet genoemd zijn op deze lijst? Denk hierbij ook aan psychologische klachten of diagnoses.